关爱备至 医养结合——解读徐州市长期照护保险
截至2019年年底，中国60岁以上人口达到2.54亿，失能人员超过4000万。正在跑步进入老龄化社会的中国，面临巨大的养老负担。习近平总书记在党的十九大报告中明确指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业的发展”。2020年,国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,进一步扩大长期护理险试点范围。
一、徐州市开展长期护理保险的工作情况
为了切实解决长期失能人员的生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理难题，增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感,徐州市主动承担省内试点任务，于2017年7月1日起，在江苏省内率先试行基本照护保险制度，将职工医保参保人员纳入照护保险参保范围，自2018年1月1日起，将城乡居民医保参保人员纳入照护保险参保范围，实现了市区全覆盖。
2018年8月，在总结试点经验的基础上，对政策进行了进一步调整和完善，进一步扩大了待遇享受覆盖面，将重度失智纳入保障范围，提高了参保人员的待遇，推动了医养融合的发展，同时也更加契合参保人员实际需求。
试行期结束后，我们总结分析2年来的运行情况，印发了《徐州市市区长期照护保险实施方案》（徐政办发〔2020〕93号），进一步研究调整了长护险政策，将中度失能人员纳入保障范围，适当提升了长护险待遇水平，明确了委托商保经办的有关事项。
市区推进的同时，我们注重加强对县区的引导，推动全市平衡发展，先后将长护险扩展至丰县、铜山区的职工医保，沛县实现了职工、居民医保参保人员全覆盖。市区长期护理保险政策启动以来已有14960人享受了照护保险待遇，基金支付1.67亿元，有效减轻了失能人员家庭的经济负担和缓解生活压力，提升了失能人员家庭的幸福感，发挥了长期护理保险制度的社会效益。
2020年初，为贯彻市委市政府“打造贯彻新发展理念区域样板”精神，打造徐州医疗保障局“风雨兼程、医保同行”服务品牌，加快推进徐州市基本照护保险事业的发展，市医疗保障局党组开拓创新，通过政府招标形式与6家商业保险公司合作，充分利用其平台和网络技术等方面的优势，委托商保公司承办长护险业务。中标的6家商保公司共分两个片区，设立两个照护保险服务中心。“一片区”由中国人寿徐州市分公司牵头，联合太平洋养老、泰康人寿共同组建；“二片区”由中国人保公司牵头，联合平安养老、利安人寿共同组建。目前，照护保险社商合作正常运行近1年，各项工作已顺利开展且合作成效初显，促进徐州市基本照护保险制度发挥出更好的经济效益和社会效益。
徐州医疗保障局纪杰局长在启动仪式上对基本照护保险“社商合作”提出明确要求：一是建立共同的服务网络平台，提升医保、商业保险的融合度；二是提高服务体系的精准度，提升服务质量；三是深化“社商合作”，扩大合作范围，开创“社商合作”新局面。
二、徐州市长期护理保险社商合作情况
商保机构在经办机构的指导和监督下，负责承办长护险的具体事务，具体包括失能（失智）评估申请的受理，并组织指导评估机构开展失能失智评估工作；服务机构协议管理工作；长护险费用结算、待遇支付工作；参与长护险信息系统建设；负责长护险政策宣传和待遇享受人员跟踪回访工作；协助做好长护险政策调整、经办服务能力提升等调查研究工作；自2020年4月商保公司承办基本照护保险服务以来，徐州市医保中心联合商保公司共同推进徐州市基本照护保险业务经办系统建设,开发“徐州长护”APP，通过"互联网+人工监管"形式进一步加强对失能评估、照护服务、费用结算等各关键环节的管控；在区级政务服务大厅、街道办事处增设服务窗口23个，组建照护保险经办服务队伍，目前工作人员61人；聘请58名具有副高以上职称医学专家组成失能失智评估专家库，所有专家均来自徐州市三甲医院医生团队。同时，为方便参保群众，商保公司还提供上门受理的服务，缩短了受理时效，有效的推动了徐州市照护保险经办服务与商保公司的融合发展，申请受理至评定结论出具时间由社商合作前60天缩短至20天左右，大大缩短了鉴定周期，保障了参保人员切身利益。截止2020年12月底，长期照护服务平台已累计失能人员申请失能鉴定2392人，实际组织鉴定3429人次（含原中心受理申请人数），支付照护保险待遇4088.47万元。商保公司每季度对定点协议服务机构进行2次常规巡查，包括日常监督、检查，电话回访、问卷调查等工作，规范了协议照护机构行为，有效维护了照护保险基金安全。
三、徐州市长期护理保险的待遇标准
根据《徐州市市区长期照护保险实施方案》（徐政办发〔2020〕93号）文件，参保人员因年老、疾病、伤残导致失能（失智），经过不少于6个月的治疗，经评估符合重度失能（失智）或中度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。在待遇享受时，根据不同的服务形式，享受相应的服务内容和服务标准。
入住协议服务机构的，按照床日付费。其中，入住医疗机构，重度失能失智人员基金支付为82元∕天，中度失能人员基金支付50元∕天；入住养老机构，重度失能失智人员基金支付为42元∕天，中度失能人员基金支付为30元∕天。接受协议服务机构提供居家照护服务的，照护保险基金按月限额支付，月度限额为重度失能失智人员900元∕人，中度失能人员300元∕人。居家接受非协议照护服务机构照护服务的重度失能失智人员，发放照护补助，补助标准为每月900元∕人。“一人失能，全家失衡”是现在不少家庭面临的困境，失能失智人员难以独立生活，家人奔波照料、背负沉重的经济负担和生活压力。长期照护保险作为一项为社会成员的基本照护保障权益而建立的新型社会保险制度，是必需和必要的。想民之所想、急民之所难，徐州市医保中心将联合商保机构进一步优化服务流程，创新服务模式，规范护理行为，提高护理质量，让失能失智人员活出尊严。“老吾老，以及人之老”，徐州市长期照护险新政策的落地落实，积极推进开展上门护理服务项目，必将进一步减轻了家属的经济负担和家属的护理压力，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
申请照护保险待遇，可由代办人携带申请人的身份证、社保卡、银行卡、与失能相关的病历，代办人身份证原件及复印件于参保人居住地就近选择服务网点提交申请材料，或通过“徐州长护”手机APP线上申请。
业务咨询电话：
泉山区、鼓楼区、铜山区（居住铜山区的市区参保人员）：
0516-83821635
云龙区、经济开发区、贾汪区：0516-67559527
市医保中心电话：0516-85802928
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